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重度烧伤患者还是要及时转诊治疗

2018-08-09 19:28:14

■基层医方

烧、烫伤是基层医院,甚至是乡镇一级诊所、卫生所经常遇到的突发医疗问题。笔者在多年从医经历中,用简单而有效的办法巧治烧伤,收到了较好的效果,希望能与同行交流,也希望专家加以指正。

病案

笔者曾收治一位妇女,她于20天前在广东做工不慎跌入刚发泡不久的石灰池,左半边身体多处被石灰烧伤后,在医院烧伤科留院治疗过一段时间。当时,医院诊断为“全身多处深Ⅱ度重度碱烧伤,烧伤面积达23%”。在医院接受无菌室隔离、抗感染、对症支持疗法等治疗后,患者症状好转,但未痊愈。由于治疗时间长,费用高,患者及家属无力负担,要求转到我诊所专科治疗。

笔者接诊该患者时,拆开其包扎纱布,可见左肋部(5×10cm)、腰部(3×30cm)、左大腿侧(30×20cm)、左臀部(50×30cm),以及左右踝部、脚背创伤面还未愈合,局部表面有少许淡黄色渗出液,部分创面可见少许肉芽长出,触之出血。腰踝创面可见大小不等的皮岛长出。烧伤创面尚感疼痛,可忍受。患者只能右侧睡,不能平卧,不能坐、立。故对患者进行家庭病床留医治疗。

治疗经过

由于患者来我的诊所后,没有出现发烧及全身不适,所以我继续予以抗感染及支持疗法治疗:在克林霉素3g、灭滴灵0.2g静脉滴注的同时,给予氨基酸滴注支持疗法。同时辅以湿润露创疗法局部处置:把原治医院的闭创凡士林纱布除掉,局部清洗创伤面,用生理盐水、双氧水局部消毒、灭菌,拭干创面后,涂湿润烧伤膏遍及创面1mm厚度玉石琉璃
,并予薄消毒纱布轻微覆盖创面,以能观察到创面情况为度。每天换药一次。换药前须按上法清洗创面,并于次日滴注白蛋白1支。

经过5天治疗,观察可见患者全身大部分创面已长出新鲜肉芽组织。创面疼痛明显减轻,臀部创面皮岛向中心长出。其余创面已有皮痂脱落。为加速创面愈合,我把创面能剪除的坏死组织、皮痂全部剪掉,以减少毒素吸收及脓痂形成。之后,按上述方法继续治疗,并于次日加用白蛋白1支滴注。

再过3天,经过清创剪除痂皮、坏死组织,患者创面愈合加快,部分小创面已痊愈,大创面已向中心愈合缩小。于是开始减量用药,减少抗生素滴注剂量密度计
,仅用庆大霉素16万单位静滴,继续用湿润烧伤膏暴露创面局部治疗。

3天后再查看,患者局部创面已大部分愈合,已能起坐,双踝部已痊愈,能稍用力。臀部创面已愈合。仅见左肋部、左大腿侧及腰部有少许创面未愈合,有少许分泌液,无脓液煤棒机
。笔者清除患者大腿左侧一块坏死痂皮。次日,笔者给她换一次药后,帮其处理和保护好新肉芽组织、新皮肤,应患者要求,让她回家善后治疗。

讨论

大面积深Ⅱ度以上烧伤,在烧伤科属于重度烧伤范畴。西医及常规治疗烧伤,都要求较严格的无菌隔离及严格规范化治疗。本卫生所在接诊到这位大面积深Ⅱ度烧伤患者后,囿于条件所限,不能用无菌室隔离治疗,只采用家庭病床治疗,仍收到了良好效果。这其中一个很大的原因在于我所采用了自创的湿润露创疗法,且不用包扎封闭创面。本方法不受环境、条件限制,在乡村能使用。

广西平南县平南镇黄世锦

■专家评析

烧伤是一种较为常见的急性损伤。常见的有开水、热液烫伤,火焰烧伤,以及点击伤、酸碱化学烧伤等。因用电热煲取暖所导致的低温烫伤也不时可见。就烧伤的深度而言,一般可分为浅度和深度两类:浅度(浅Ⅰ度和浅Ⅱ度)经过局部清创换药,2周左右可自行愈合;深Ⅱ度烧伤若早期处理得当,经过3~4周,创面也可自行愈合,但一般会遗留明显的瘢痕;深Ⅲ和深Ⅳ度烧伤因全层皮肤均损害,皮肤失去了再生的基础,需进行皮肤移植创面才可覆盖。

约90%的烧烫伤患者因面积较小、深度较浅,仅需在村卫生室等基层医疗机构行创面换药治疗。因此,基层医生对此类急性损伤的诊断及处理是否正确和合理,对患者的预后至关重要。

有可取之处也存在问题

黄世锦医生介绍的病例基本属于深Ⅱ度烧伤,患者因早期创面处理方法欠妥或因经济原因延误治疗,创面虽有部分愈合,但部分创面局部组织有感染。黄医生经过处理,特别是局部伤口的清创、换药,在很大程度上抑制了创面感染的进一步加重,患者靠自身的修复能力使伤口逐渐愈合。黄医生的治疗虽有可取之处,但也存在不少问题及隐患。

该患者为碱烧伤,伤后已20余天,创面未愈合,表明创面较深,早期处理可能不及时、不合理,创面已形成肉芽组织。虽说黄医生的部分处理如剪除坏死组织、局部清洁创面对愈合有一定的帮助,但该患者终创面愈合主要是靠其自身创面残存的上皮岛增殖或创缘上皮扩展爬行而覆盖创面。虽然创面经长期换药也可愈合,但后期瘢痕增生会非常严重。正确的处理应为加强局部浸泡、清洁处理,尽快进行皮肤移植。

该患者无发热、寒战、血象异常增高及全身不适现象,治疗时,抗生素基本可以不用。而医生在无创面细菌培养结果和抗生素药物敏感试验的情况下,单凭经验予以克林霉素、灭滴灵静脉滴注是不妥的,有滥用抗生素之嫌。另外,予以氨基酸滴注、白蛋白滴注,这种做法也不恰当。因为无任何应用指征,不仅造成药物和医疗费用浪费

,还可能会引发一些不良反应,应引以为戒。

此外,黄医生把终的创面愈合完全归功于自创的疗法,笔者认为有些不妥。该医生认为自己独创的办法具有“快速、无痛、少或无瘢痕”效果,这只是他自己根据很有限的少数病例得出的结论,主观性太大,不够全面和客观,也缺乏循证医学的有力证据,不应在临床上推广。

重度烧伤患者还是要及时转诊

随着医学的发展和社会的进步,人们对烧伤救治水平的要求也越来越高。对临床治疗而言,烧伤救治的概念不仅仅是救命和创面愈合,而且要尽可能达到后期功能和心理的良好康复,尽可能地恢复外貌,减轻瘢痕增生,降低畸形发生率。为了达到理想的治疗效果,对深Ⅱ度以上的烧伤,应尽早进行手术干预,早期封闭创面、防治感染、稳定全身、缩短疗程、改进功能。这就要求应用整形外科技术和方法修复烧伤创面,使烧伤、整形及康复一体化。而这些治疗在基层医疗机构尤其是村卫生室根本是不可能实现的。

烧伤是专科性较强的学科。专科医师培养及准入制度正在逐步规范化。村卫生室条件简陋,对一般的轻度烧伤治疗尚可应付,如进行局部清创、换药、防治感染,创面即可自行愈合。对重度烧伤患者而言,不仅局部创面较深,时常还有全身病理变化,单靠乡村医生治疗很不安全。乡村诊所作为基层的医疗机构,其主要职责是进行初期的应急处理,如局部冷疗、简单包扎,然后,就是联系把患者往上级医院转送,以保证深度烧伤得到正确的处理。因此,除非面积较小、深度较浅的烧伤患者可考虑在一般性诊所救治外,若是重度烧伤患者,建议还是应该到正规的烧伤专科就诊、治疗。

专家简介:

贾赤宇,主任医师、教授、硕士研究生导师,现任解放军总医院附属医院烧伤整形科副主任。主要研究方向是创面愈合及瘢痕防治。先后获得国家自然科学基金、军队“九五”指令性课题、回国人员科研启动基金、“金桥工程”基金、解放军总医院“苗圃基金”课题资助。在国内外核心期刊发表论文153篇,编写专著16部,2007年被解放军总后勤部评为“科技新星”。

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